Chist ovarian operat și recidivat – 24 ani/1,56 m/ 49 kg
În cazul prezentat aici, androgenizarea hormonală congenitală este cauza chistului ovarian, operat și recidivat la dimensiuni mai mari în anul următor. Afirmativ, pacienta nu a luat niciodată estroprogestative, nici în scop terapeutic, nici contraceptiv. Are o ocupație care nu implică efortul fizic, nici nu a practicat vreun sport de performanță, care să fi avut efecte androgenizante. Anamnestic, nu s-a putut găsi o altă cauză a androgenizării hormonale.
Prin urmare cauza androgenizării hormonale, ca în atîtea alte cazuri, se află în disproteinemia maternă, marcată de hipoalbuminemie și hiperestrogenemie. Potențialele cititoare, stând de vorbă cu mamele lor, vor vedea că acestea au avut menstre normal-abundente, cu o dismenoree redusă ori absentă, iar dacă ar avea între analize EPS, s-ar putea observa ALB la nivele scăzute, iar Ca2+ ar fi fost la limita minimă a v.n. și chiar sub aceasta (vezi și cazul „Fibrom uterin”). Privind AHC, observăm că mama fetei a făcut boli autoimune care implică hipoalbuminemia și hipocalcemia ionică.
Hipocalcemia ionică are și influențe asupra comportamenului social și familial. Întotdeauna, o persoană cu calciul în valori normale, răspunde stimulilor externi numai după ce „cugetă” mai îndelung și alege conștientizat reacția pe care o va avea în situația dată. Această reacție va fi mai întâi gândită, abia apoi va fi sau nu va fi tradusă în acțiune. Dimpotrivă, cele cu calciul scăzut, oricare ar fi situația, reacționează imediat, uneori necuvenit și necontrolat, chiar și dacă faptul în sine le dezavantajează. Plastic, am putea spune: întîi sar, apoi văd unde1.
Privind controlul calciului asupra vitezei de transmitere a influxului nervos, putem afirma controlul Ca2+ asupra dismenoreei: durerea menstruală este mai accentuată la femeile cu Ca2+redus. Acest mineral controlează viteza de transmitere a influxului nervos nu numai la nivelul SNC (sistemul nervos central), ci și în întregul organism. În calcemiile cu nivel redus, contracțiile uterului sunt mai accentuate, intensificând durerea. În unele cazuri durerea radiază, tot prin hipersensibilitatea sistemului nervos determinată de hipocalcemii, înspre alte zone ale corpului (spatele, spre exemplu). Creșterea Ca2+ la valori normale, ar elimina dismenoreea care necesită uneori administrarea de analgezice. În cazul de față, ALB în valori reduse (54%, v.n. fiind 52-68%, deci cu numai 2% peste valoarea minimă), corespunde unui Ca2+ în valori reduse (3,84 mg/dL, v.n. fiind 3,82-4,82 mg/dL, deci cu numai 0,02 mg/dL peste valoarea minimă).
Privind androgenizarea hormonală congenitală, pe care o suspicionăm în cazul de față ca fiind implicată în apariția chistului ovarian, credem că punerea în discuție a acestui tip de androgenizare feminină ne aparține. Obișnuința noastră de abordare a fiecărui caz clinic inclusiv prin cunoașterea APP (antecedentelor patologice personale), ca și prin cunoașterea AHC (antecedentelor heredocolaterale), ne-a orientat înspre înțelegerea cazurilor de androgenizare congenitală. Am observat frecvența crescută a androgenizării la fetele ale căror mame au făcut fibrom uterin. Este aproape o regulă: aceste fete sunt inversul hormonal al mamelor lor. Hiperestrogenemia maternă devine hipoestrogenemia fiicelor, „compensată” de creșterea necuvenită a hormonilor androgeni.
Acest tip de androgenizare ar putea fi datorat faptului că excesul de aromatază al mamei, devine un deficit de aromatază al ficei. Aromataza este enzima care, în cantitate și în condiții fiziologice normale, nealterate de acțiunile unor posibili inhibitori, fie endogeni, fie exogeni, transformă androgenii în estradiol la nivelul ovarelor. Inclusiv comportamental, fetele androgenizate corespund status-ului lor hormonal: sunt mai „băietoase”. Hormonal, deși în cazuri mai rare, acneea poate să apară chiar și înainte de menarhă. În multe cazuri sânii, deși sunt supărător de mici – efect al estradiolului redus, se tensionează de la primele menstre până la a fi dureroși datorită creșterii PRL.
Interesant, dar și un alt indicator al estradiolului redus, este faptul că în foarte multe cazuri de androgenizare congenitală, menstrele sunt neregulate, uneori cu distanțe în timp care amintesc de menstrele tot mai „rărite” ale femeilor în premenopauză. Inclusiv „sărăcia” menstrelor - ca durată și cantitativ -, demonstrează hipoestrogenemia2. Nu este obligatoriu ca „tiparul” acestor semne și simptome să fie identic în fiecare caz de androgenizare.
Pacienta afirmă tensionarea sânilor cu o medie de 10 zile antemenstrual, fapt care anulează maturarea ovulelor și induce infertilitatea. Reafirmăm faptul că hormonul PRL nu poate fi niciodată determinat cu exactitate de către laboratorul de analize medicale. Analizele de laborator indică o prolactinemie normală – PRL are valoarea de 463 µUI/Ml, v.n. fiind 127-637, dar pacienta afirmă, așa cum am spus, tensionarea sânilor care devin dureroși la atingere, cu circa 10 zile antemenstrual. Privind valorile cantitative ale PRL, rămânem la concluzia că sânii sunt cel mai sensibil „barometru” al nivelului crescut, mediu sau normal al acestui hormon.
În androgenizarea hormonală, un anume rol ar putea avea și hipoalbuminemia, fie congenitală, fie dobândită. ALB transportă circa 80% din PRG circulant sanguin. Dacă ALB are valori înspre sau sub limita minimă a v.n., există posibilitatea transportării înspre ficat, pentru a fi catabolizat și eliminat ca metanboliți, a unei cantități mai reduse decât sinteza acestui hormon. În acest caz, în sânge ar putea „trena” o cantitate necuvenit de mare a PRG. În această situație, PRG ar putea „semnaliza” hipofizei necesitatea creșterii cantitative a PRL. Nu este deloc exclus ca aceste interdependențe – care ar trebui cercetate clinic și fundamental -, să se coreleze cu acțiunile mai reduse ale aromatazei la nivelul ovarelor. De asemenea, în androgenizarea hormonală, ar trebui ca toate aceste evoluții să fie raportate și la nivelurile cortizolului seric: 570,2 nmol/L în cazul acesta, la v.n. de 171-536, măsurat a.m. (ante meridian- între orele 7-10).
De observat, hormonal, este creșterea PRG, PRL și cortizolului seric înspre sau peste limita superioară a v.n., în timp ce ESTR scade înspre minima v.n.
În cazul de față, este evident faptul că intervenția chirurgicală – chistectomia, nu a rezolvat și dezechilibrul hormonal al tinerei (vezi analizele de mai sus). Recidiva chistului ovarian este, în afara oricărei îndoieli, expresia clară a faptului că chistectomia trebuie însoțită de restabilirea status-ului hormonal caracteristic vârstei tinerei femei. Persistența aceleiași cauze, induce aceleași efecte. Simptomatologia descrisă, pe care nu o mai reproducem, induce prognozarea unei evoluții înspre endometrioză (vezi cazul Endometrioză). Noi credem, dat fiind și componenta autoimună a acestei evitabile afecțiuni, că endometrioza va debuta atunci când globulina γ va crește înspre- sau peste v.n. ale acesteia. Este unul dintre motivele pentru care am propus - și considerăm necesară -, determinarea corectă a v.n. ale GL (alături de celelalte v.n. ale EPS și Ca2+).
_______________________________
1.Unele căsnicii devin „căznicii” mai ales dacă soția este hipocalcemică: pentru lucruri mărunte, uneori cu totul neașteptat, din mici nimicuri, „sar” la bietul soț cu un ton și reproșuri care nu prea au legătură cu gradul gravității faptei ori vorbei soțului, devenite motiv al reproșurilor. După „izbucnire”, în multe cazuri, chiar și ele se întreabă ce au avut cu bietul om. Nu este mai puțin adevărat, au o putere de generalizare a situațiilor cu totul și cu totul genială, care-i lasă pe soți fără replică: „Așa faci tu întotdeauna !” Iar zicerea aceasta apare cu certitudine, chiar dacă motivul care a dezlănțuit „țipuriturile” - altfel delicioase pentru vecini -, n-a mai apărut niciodată în „istoricul” căsniciei. Un soț înțelept, stă cuminte în ploaie și fulgere, așteptând să treacă de la sine. De regulă, acestea trec. Însuși Napoleon, marele strateg, prin experiență dobândită domestic, spunea că nu are nici un rost să contrazici o femeie, este mai înțelept să aștepți să-și schimbe singură părerea.
2.Hipoestrogenemia și relația sa cu aromataza, vor trebui repuse în discuție în multe alte afecțiuni. Acneea tinerelor fete, tratată cu tot felul de spoieli și alte paleative, poate fi tratată cu succes numai restabilind status-ul hormonal normal al vârstei. Sânii prea mici, pentru o creștere normală, se tratează numai la nivelul hipofizei, corticosuprarenalelor și ovarelor – în condițiile funcționării normale a aromatazei. Nivelul normal al estradiolului asigură atât creșterea armonioasă a sânilor, cât și absența acneei așa de supărătoare. Remiterea acneei nu aparține deloc dermatologului, ci endocrinologului. Am evitat, așa cum probabil ați putut observa, să facem aprecieri privind eficiența unora sau altora dintre medicamente, în oricare dintre afecțiunile discutate ca disproteinemii. Estroprogestativele actuale însă, cu rare efecte bune, au efecte nedorite și pe termen lung. Uneori marchează întreaga viață: de la un SPM, un SOP, o menstră dismenoreică ori un chist ovarian, estroprogestativele pot conduce la endometrioză, hiperprolactinemie, fibroadenoame și cancere mamare. Interesant este faptul că fibroadenoamele mamare, în marea majoritate a cazurilor, cancerizează după intrarea în menopauză, deci atunci cînd nivelul estradiolului este mult mai redus ca în perioada menstruală