Limfom Hodgkin– bărbat, 35 ani/ 1,85 m/ 67 kg

Boala Hodgkin este o formă de limfom malign caracterizat prin creșterea ganglionilor limfatici și a țesutului limfoid. Literatura medicală îi atribuie cauze infecțioase, imune, genetice, neoplazice etc. Factorii de risc par a fi vârsta, starea de imunodepresie, diverse infecții virale (mai ales EBV- virus Epstein Barr - sau HIV), transplantul de organe cu administrarea de imunosupresoare, terapia imunosupresoare – oricare ar fi fost motivația ei, existența unei/unor boli ale țesutului conjunctiv, expunerea la unele pesticide sau alte substanțe cu potențial toxic, dieta bogată în grăsimi etc.

Dacă PT, EPS, CaT și Ca²⁺ ar fi fost analize medicale de rutină, s-ar fi putut suspiciona evoluția pacientului înspre acest tip de cancer, profilaxia putea fi aplicată cu succes¹. În absența EPS, care ar fi putut face „instant” diferența între autoimunitate și imunosupresie, fără un diagnostic de precizie, pacientul a fost tratat inițial cu  imunosupresoare. Acest fapt i-a agravat boala, accentuînd imunodepresia care, oricum, este caracteristică bolii Hodgkin. Internat după încă o lună, cu investigații mai diversificate, este diagnosticat cu limfom Hodgkin și multiple adenopatii, dintre care unele sunt vascularizate.

O disproteinemie cantitativă așa de severă, atât la nivelul PT, cât și la nivelul PS, poate fi rar întâlnită:

- la nivelul PT- hipoproteinemia severă (4,6g/dL) este însoțită de o disproteinemie structurală (calitativă) și mai severă: din cele 4,6 g/dL, numai FBG și CRPtotalizează peste 1g/dL, în timp ce ALB reprezintă numai 1,509 g/dL (3,5-5,2); nivelul excesiv crescut al globulinelor este vizibil în structura PS;

- la nivelul PS - nivelele proteinelor determinate prin EPS au o înaltă valoare diagnostică:

-hipoalbuminemia pronunțatăîn cadrul PS (39%):

-asociată hiperglobulinemieiα₁ (5,4%), între altele, indică o producție excesivă a proteinelor de structură a endoteliului vascular, necesară neovascularizării tumorale (demonstrată ecografic prin vascularizarea limfadenopatiilor);

-asociată hiperglobulinemiilor α₂ (32,4%) și β (21,1%), demonstrează o proliferare necontrolată a fibroproteinelor (necesare inclusiv fibrozării adenopatice), dar și a enzimelor care dezorganizează țesutul conjunctiv, cu o posibilă amiloidoză;

-asociată hipogamaglobulinemiei (γ =2,1%, v.n. fiind 6-18,9), este un element înalt sugestiv pentru o boală severă de imunosupresie (limfom Hodgkin în cazul de față).

-ALB asociată nivelelelor CaT (8,23 mg/dL, v.n.:8,4-10,2) și Ca²⁺(4,51 mg/dL, v.n.:3,8-4,8):

-diagnostic: este sugestivă pentru cancer, oricare ar fi acesta;

-terapeutic: reluarea creșterii ALB și începutul scăderii Ca²⁺, poate sugera începutul remisiei bolii.  

Nu știm când a debutat boala pacientului. Știm că prezenta unii factori de risc cu efecte favorizante:

- antecedentele heredocolaterale (AHC)– mama: icter colestatic în luna a 9-a de sarcină, histerectomie pentru fibrom uterin, chist al ovarului drept, polipi ai vezicii biliare, sindrom vertiginos, operație pentru tumoră pe coloana vertebrală; paraplegie spastică, hipertensiune arterială; - tata: polipi esofagieni, calculi renali, AVC (accident vascular cerebral);

- antecedente patologice personale (APP):- pericardită, sindrom nefrotic cu proteinurie, litiază renală, sinuzită frontală, alergie la frig, astm; în afară de alte medicații, aceste afecțiuni au necesitat  frecvent și tratamente cu imunosupresoare (secundar, acestea  au contribuit la hipoalbuminemie și hiperglobulinemie generalizată la nivelul α₁, α₂ și β), dar accentuează imunosupresia, fapt evidențiat de hipoglobulinemia γ;

- dislipidemia severă și hiperglicemia.

-hipoalbuminemia, coroborată cu creșterea globulinei α₁, indică evoluția înspre o posibilă neoangiogeneză;

-hipoalbuminemia în evoluție, coroborată cu creșterea Ca²⁺,pot indica evoluția înspre o boală canceroasă.

Oricum disproteinemia, ca și tulburarea metabolismului calciului pacientului, erau pronunțate atunci când simptomele l-au trimis la investigații. În absența efectuării de rutină a analizelor propuse de noi, care ar fi permis suspicionarea evoluției înspre această boală și instituirea profilaxiei, boala Hodgkin a fost diagnosticată abia atunci când era în plină evoluție.

Ecografic, s-a evidențiat prezența limfonodulilor vascularizați. Neoangiogeneza (formarea de vase de sânge noi), are nevoie de un timp relativ îndelungat. Dacă EPS ar fi fost analiză medicală de rutină, scăderea ALB înspre și sub  limita minimă a v.n., ar fi atras atenția. Dacă valorile ALB - în scădere - ar fi fost raportate de rutină la valorile Ca²⁺ -  care în cancere cresc, oricare ar fi valorile CaT -, s-ar fi putut suspiciona evoluția înspre o boală canceroasă². Iar dacă s-ar fi acordat atenție scăderii îngrijorătoare și a globulinei γ, medicul ar fi știut, înainte de orice alte investigații ar mai fi recomandat, că pacientul evoluează înspre o boală care ar putea fi:  imunodeficiența dobândită, o leucemie canceroasă, boala Hodgkin, DZ II, spre vreun tip de cancer intracranian etc. Iată cum, interpretând corect informațiile oferite de analizele pe care le propunem spre a deveni analize de laborator de rutină, evoluția pacietului spre boala Hodgkin ar fi putut beneficia de profilaxie.         

Foarte adesea și deloc nepotrivit, în investigațiile privind boala, se caută vreo mutație genetică care ar fi determinat-o. Genele însă, sunt tot proteine. Acestea se transcriu și acționează sub influența enzimelor. Enzimele sunt tot proteine. În general, sunt cunoscute enzimele care pot influența transcrierea uneia sau alteia dintre gene. Reechilibrarea PT prin reechilibrarea PS, pot conduce la remisia oricărei disproteinemii, inclusiv la nivelul dezechilibrelor enzimatice.

_______________________

1.Atunci când valorile oferite de PT, EPS, CaT și Ca²⁺, pe care le propunem spre a fi incluse între analizele medicale de rutină, coroborate între ele, dar și cu valorile proteinelor de fază acută pozitive, ca și cu orice alte analize și investigații, în context clinic: 1) multor boli considerate încă a avea cauze idiopatice, li se va putea stabili diagnosticul de precizie; 2) se va putea prognoza evoluția înspre multe boli, putându-se aplica profilaxia; 2) se va putea, în cazul bolilor debutate, stabili diagnosticul de precizie și se va putea adopta protocolul terapeuticadecvat. Aceste analize, pe lângă propria lor valoare diagnostică, orientează clinicianul înspre orice alte analize și investigații necesare diagnosticului de precizie.

2.Nivelul ALB - principalul transportor al Ca -, influențează direct cantitatea de Ca care se ionizează. Comparând nivelele ALB cu cele ale CaT și Ca²⁺ pentru toate cazurile clinice prezentate în lucrarea de față, vom observa faptul că oricare ar fi afecțiunea, nivelul Ca²⁺, aproape fără excepție, scade odată cu scăderea procentuală a ALB în EPS. În cancere însă, acest „drum comun” încetează: ALB continuă să scadă, în timp ce nivelul Ca²⁺crește. Aici mai trebuie reținut un aspect: Ca²⁺ este în creștere oricare ar fi nivelul CaT sanguin. Sunt cazuri în care acest nivel este normal, dar sunt cazuri în care acesta este sub minima v.n., așa cum este și în cazul de față: CaT = are valoarea de 8,23 mg/dL, v.n. fiind 8,4-10,2 mg/dL, în timp ce valoarea Ca²⁺ajunge la 4,51 mg/dL (v.n. = 3,8-4,8 mg/dL). Pentru subiectul pus în discuție, lucrurile nu au stat întotdeauna așa. Atunci când a făcut litiaza renală, oricare ar fi fost nivelul CaT, din acesta s-a ionizat o cantitate mult mai redusă, fapt care a determinat eliminarea unei cantități de Ca prin urină (ca oxalat de calciu). Apoi pentru unele dintre afecțiunile sale sunt autoimune – alergia, sinuzita -, a urmat o terapie mai îndelungată cu imunosupresoare: acestea scad atât nivelul ALB cât și nivelul Ca²⁺, oricare ar fi nivelul CaT (de regulă se află înspre- sau sub limita minimă a v.n. Pericardita și edemele, nu apar decît atunci când ALB scade sub anumite limite: această proteină, dacă are valori normale, este garantul menținerii presiunii coloidosmotice în limite normale. Dacă analizele propuse de noi s-ar fi făcut de rutină – cu regularitate -, medicul ar fi știut când anume Ca²⁺ și-ar fi întrerupt căderea sincron cu cea a ALB și ar fi început să crească. „Alarma” ar fi fost cu atât mai semnificativă, cu cât inclusiv nivelul CaT se afla sub limita minimă a v.n. O astfel de observație în acest caz, de fapt în orice alte cazuri cu o astfel de diferențiere a evoluției ALB-Ca²⁺, coroborat și cu scăderea importantă a imunității (globulina γ sub minim v.n.), ar fi putut orienta clinicianul înspre recomandarea unor analize pentru diagnosticul de precizie în bolile caracterizate prin imunosupresie.

                Literatura medicală teoretizează mai ales influența parathormonului (PTH), calcitoninei și vitaminei D în metabolismul calciului. Vorbește despre hipercalcemia în cancere, în unele cazuri raportată la resorbția osoasă a calciului, dar niciodată corelată cu evoluția ALB. O temă de cercetare - fundamentală și clinică -, ar putea lămuri la care nivele ale ALB începe neoangiogeneza, creșterea Ca²⁺ și calcificările tumorale (demonstrate ecografic).