Ciroză autoimună
Cazul 26 - femeie 29 ani/ 1,65 m/ 54 kg
Foarte adesea întâlnim cazuri de pacienți bolnavi de hepatite sau cu ciroze care, în documentele prezentate, sunt diagnosticate ca având cauze necunoscute (criptogene, idiopatice). Cauza lor însă, stabilită prin excluderea oricăror altor cauze, este autoimunitatea. Hepatitele autoimune se remarcă, în primul rând, printr-o evoluție mai rapidă către cirozare decât orice altă hepatită, de orice altă etiologie. Hipoalbuminemia și hipocalcemia, însoțite de creșterea mai rapidă decât în orice altă hepatită a globulinei gama, pot fi remarcate încă de la prima diagnosticare. În absența analizelor pe care le propunem ca analize de laborator de rutină, hepatita autoimună este diagnosticată, în multe cazuri, abia atunci când a evoluat la stadiul de ciroză.
Orice hepatită, oricare ar fi etiologia ei, prin stimularea cronicizată a răspunsului imun datorită agentului patogen care a determinat-o, conduce la creșterea continuă a anticorpilor. Atunci când aticorpii cresc peste un anumit nivel devin autoanticorpi - fapt evidențiat de creșterea globulinei gama -, hepatita devenind în cele din urmă și autoimună. Trebuie, însă, să facem diferența între:
- hepatitele care, prin cronicizare, dobândesc aspecte ale hepatitei autoimune și
- hepatitele care, fără altă cauză, debutează ca hepatite autoimune.
În cursul cronicizării hepatitelor de orice alte cauze care evoluează înspre autoimunitate:
- în faza inițială, cresc valorile cantitative ale PT înspre- și chiar peste limita superioară a v.n., în timp ce sinteza hepatică de ALB este în continuă scădere, exact cu aceleași procente cu care GL cresc, fapt evidențiat prin EPS; reducerea valorilor procentuale ale ALB este, în toate cazurile, însoțită de recucerea cantității ce calciu ionizat (Ca2+), oricare ar fi valorile cantitative ale CaT;
- în faze avansateale evoluției înspre autoimunitate, valoarea cantitativă a PT scade treptat, ajungând la- și chiar sub limita minimă a v.n. de laborator, etapă în care ALB continuă să scadă; această evoluție este însoțită acum și de scăderea sintezei de fibroproteine; scăderea marcată a ALB și creșterea excesivă a globulinei γ, corespund accentuării hipocalcemiei ionice, stare în care de regulă apar calcificări, deși scade și nivelul CaT, ca și nivelul Ca2+;
- în stadiile avansateale hipoalbuminemiei și hiperglobulinemiei, dacă investighează, laboratoarele pot determina și prezența autoanticorpilor specifici hepatitelor autoimune.
Hepatitele autoimune de la debut au ca singură cauză, așa cum o spune însăși denumirea lor, autoimunitatea caracterizată prin:
-disproteinemie cronică, congenitală sau dobândită
-hipoproteinemia la nivelul PTapare mai repede decât în cazul altor hepatite, în multe cazuri fiind prezentă încă de la prima diagnosticare
-hipoalbuminemia, atât cantitativ – în structura PT -, cât și procentual – în cadrul EPS, este o condiție a debutului acestui tip de hepatită
-GL, oricare ar fi nivelul ALBîn cadrul PT și al EPS, sunt mai mari cantitativ și procentual decât aceasta
-dintre GL, creșterea cea mai rapidă o au fibroproteinele, care fibrozează ficatul și conduc astfel la debutul cirozei autoimune
-globulina γ (imunoglobulinele),de la debutul hepatitei se află la- și mai ales peste limita superioară a v.n., ajungând la creșteri fulminante
-hipocalcemia, atât la nivelul CaT, dar mi ales la nivelul Ca2+,este o constantă a hepatitelor autoimune, acest mineral urmând „cursul” albuminei
-pozitivarea unui ori unor autoanticorpi, dintre cei care sunt caracteristici hepatitei autoimune;
-evoluția cea mai rapidăde la hepatită la ciroză: nu sunt puține cauzele în care hepatitele autoimune sunt diagnosticate abia atunci când au evoluat la stadiul de ciroză.
Cea mai frecventă cauză a hepatitelor și cirozelor autoimune este hipoalbuminemia și hipocalcemia cu determinism materno-fetal, ori cu predispoziții congenitale, dar cu manifestare mai târzie. De regulă, ALB scade și globulina gama crește mult mai rapid decât în oricare alt tip de hepatită. Însăși cauza cauzelor debutului hepatitelor autoimune, nu este alta decât disproteinemia, marcată de hipoalbuminemie și de hipocalcemie ionică. La urma urmei, hepatita autoimună nu este altceva decât o boală autoimună. Iar bolile autoimune, în marea lor majoritate, nu debutează decât în condițiile aceleiași disproteinemii: hiperglobulinemie cu hipoalbuminemie și hipocalcemie ionică.
Fibrozarea hepatică în hepatitele autoimune, dat fiind nivelul scăzut al ALB și nivelul crescut al sintezei fibroproteinelor încă de la debutul său, este mult mai rapidă decât în orice altă hepatită, timpul evoluției înspre ciroză fiind mult mai scurt, iar unii autoanticorpi se pozitivează încă de la debutul hepatitei. În hepatita autoimună de tip I se pot pozitiva autoanticorpii ANA, ASMA, p-ANCA, SLA/LP, iar în hepatita autoimună de tip II se pot pozitiva autoanticorpii LKM1, LKM3 și LC1.
Cazul căruia îi aparțin analizele de mai sus, sunt ale unei paciente din Italia care a apelat la clinica noastră. Din păcate și clinica din Italia, deși face repetat PT și EPS, nu determină Ca2+. Abordarea clinică obișnuită în alte hepatite, cu hepatoprotectoare sau orice alte tratamente, este perfect inutilă în hepatitele autoimune, deși:așa se practică urbi et orbi, nu numai în România. Remisia bolii nu poate fi obținută fără reechilibrarea metabolismului proteic al pacientului, astfel încât ALB și Ca2+ să fie ridicate fie și numai peste limita minimă a referințelor de laborator, iar globulina gama să fie redusă fie redusă la o valoare cât mai aproape de jumăratea dintre referințelor de laborator ale v.n.
Există o limită, în ciroze, cînd scade nu numai sinteza ALB, ci și sinteza globulinelor, dar cu excepția globulinei gama (vezi PT și celelalte analize). Pacienta apelează la ajutorul nostru mai ales pentru infertilitate. Dar: copilul care ar fi născut de o mamă cu un metabolism proteic așa de sever dezechilibrat - vezi analizele de mai sus - ar avea mari probleme de sănătate. Nimeni nu trebuie să uite faptul că orice copil, de la stadiul de embrion și până la naștere, se dezvoltă numai cu substanțele din sângele matern. După naștere, dacă ar fi alăptat de aceeași mamă, laptele matern nu va conține cantități normale de ALB și de calciu, în schimb va conține valori crecute de anticorpi, cu posibilitatea de a acționa ca autoanticorpi (vezi nivelul crescut al globulinei γ). Una dintre urmările hepatitei autoimune materne, dar și a altor boli autoimune ale mamei, ca să dăm numai un exemplu, este artrita juvenilă. Cauzele acestei boli autoimune a copiilor este autoimunitatea maternă, disproteinemia maternă fiind determinantă pentru disproteinemia copiilor. Prin urmare, cauza artritei juvenile, ca și a unui număr mare de alte boli ale copiilor, pe care nu-i locul să le listăm aici, nu este deloc idiopatică, așa cum se apreciază în literaura medicală de specialitate sau în buletinele de diagnosticare.
Ideea efectelor autoimunității materne asupra sistemului imun al copilului, ne-a orientat înspre punerea în discuție a acestui caz - dintre alte cazuri - de ciroză autoimună.