Poliartrită reumatoidă
Cazul 20 - femeie,54 ani/ 1,68m/ 62kg
Poliartrita reumatoidă (PR) debutează de regulă insidios și afectează mai ales femeile. Evoluează progresiv, cu pusee, afectând articulațiile. Cei afectați de PR pot prezenta nodozități subcutanate, adenopatie, sinovită cu proliferare limfoplasmocitară, formare de muguri (burjeoni) sinoviali, distrucții cartilaginoase, ligamentare și osoase etc.
La nivelul articulațiilor PR determină o proliferare a membranei sinoviale, eroziuni osteoarticulare și osteoporoză periarticulară. Sistemic, efectele PR determină apariția nodulilor reumatoizi, a vasculitei, osteoporozei, cașexiei și afectării funcționale a unor organe interne.
În sângele pacienților cresc peste limitele superioare ale valorilor normale unele proteine de fază acută pozitive - mai ales factorul reumatoid (FR) și proteina C reactivă (CRP). De asemenea, se pozitivează anticorpii antinucleari (AAN) și alți autoanticorpi (mai ales anticorpii anti peptide citrulinate ciclic – anti CCP).
În PR afectarea poate interesa orice articulație, inclusiv la nivelul coloanei vertebrale; debutează cu modificări inflamatorii locale, care prin cronicizare pot duce la distrucții osteo-cartilaginoase, leziuni tendinoase, atrofii musculare, anchiloze și deformări care determină disfuncții mai mult sau mai puțin severe ale articulațiilor afectate.
Ca orice altă boală autoimună, PR este o disproteinemie a PT, foarte ușor de remarcat ca o disproteinemie a PS dacă se face EPS. Fiind boală autoimună, PR debutează numai în condițiile unei disproteinemii marcată de hipoalbuminemie și hiperglobulinemie, însoțite de hipocalcemie ionică (vezi analizele de mai sus). Disproteinemia se poate manifesta și prin afectarea pulmonară infiltrativă, prin amiloidoză etc.
ACR (American College of Rheumatollogy), în colaborare cu EULAR (European League Against Rheumatism) a stabilit 11 criterii de diagnosticare a bolilor autoimune (inclusiv pentru PR). Interesant este faptul că dintre criteriile diagnostice stabilite lipsește tocmai cauza cauzelor bolilor autoimune: disproteinemia la nivelul PT, care este ilustrată prin disproteinemia PS (determinată prin EPS) și de nivelele creșterii proteinelor de fază acută pozitive. Ca orice boală autoimună, PR debutează numai în condiții de hipoalbuminemie (demonstrată prin EPS), ca și de hipocalcemie (evaluată mai ales la nivelul Ca2+). Neatragerea atenției asupra hipoalbuminemiei și hipocalcemiei, poate fi și urmarea protecției abordării terapeutice prin corticoterapie a PR și a altor boli autoimune. Nu se face nici o precizare privind condiția sine qua non a remiterii PR, ca de altfel a marii majorități a bolilor autoimune: reechilibrarea PT prin reechilibrarea PS, exprimată în normalizarea raportului A/G. Reechilibrarea PS va fi însoțită și de restabilirea metabolismului calciului (creșterea ALB în v.n. este însoțită de ionizarea în v.n. a calciului).
Abordând PR ca disproteinemie însoțită de hipocalcemie la nivelul Ca2+, reechilibrând PT prin reechilibrarea PS, apiterapeutic am determinat nu numai normalizarea valorilor proteinelor de fază acută pozitive. În premieră medicală, prin apiterapie, am reușit inclusiv negativarea autoanticorpilor pozitivați.
Corticoterapia - îndeosebi cea agresivă - , reușește periodic să „anuleze” simptomele, dar scade în continuare ALB și Ca2+, fapt care face imposibilă remisia definitivă a bolii. Corticoterapia, în cele din urmă, în cazul de față, a condus la debutul hepatitei autoimune (HAI), cu fibozarea ficatului. În condițiile unei HAI, fibrozarea și cirozarea hepatică este mai rapidă ca în orice hepatită, oricare ar fi etiologia acesteia (virală sau de altă cauză). Privind relația dintre PR și ciroze, am remarcat creșterea FR (specific în PR) și în ciroze, oricare ar fi etiologia acestora, chiar dacă pacienții prezintă sau nu afectări articulare. De fapt, sunt și cazuri de persoane care prezintă FR crescut, dar nu prezintă afectări articulare, după cum sunt persoane diagnosticate cu PR, dar fără ca FR să crească peste valoarea maxim admisă a v.n.
Abordarea PR ca fiind o disproteinemie, poate aduce schimbări inclusiv în ceea ce privește diagnosticarea acesteia. Căutând să identificăm cauzele PR, ca și pe cele ale altor boli autoimune, am ajuns la concluzia că trebuie, de fapt, să căutăm cauzele care au condus la disproteinemia în condițiile căreia a debutat boala. În general, literatura medicală afirmând caracterul autoimun de boală a țesutului conjunctiv a PR, consideră etiologia acestei boli ca fiind de cauză necunoscută. Nu sunt puține aprecierile privind o etiologie genetică, dar fără a fi demonstrată (suspicinate fiind mai ales genele HLA DR-2 și DR-3). Se vorbește despre o etiologie multifactorială endogenă a bolii- genetică, endocrină-, sau de etiologie exogenă (infecțiile bacteriene, virale, iatrogenia unor medicamente, expunerea la radiații UV).
Mai mult, dacă PR ar fi privită ca fiind una dintre manifestările patologice ale disproteinemiei și hipocalcemiei ionice cronicizate, s-ar putea stabili măsurile profilactice ale bolii. Iar profilaxia debutului nu poate fi alta decât restabilirea valorilor ALB, GL și Ca2+ în limite la care debutul autoimunității nu este posibil. Acest lucru însă nu este posibil atîta timp cât analizele de laborator de rutină nu vor include EPS și Ca2+, ale căror valori ar putea indica evoluția înspre hipoalbuminemie și hipocalcemie. Efectele benefice în plan personal, financiar și social ale profilaxiei, sunt incomparabil superioare terapiei după debutul bolii.
O ultimă precizare, oricâte alte lucruri s-ar mai putea spune: copiii - mai ales fetițele - care fac poliartrtă reumatoidă juvenilă, sunt născuți de mame cu disproteinemie anterioară sau dobândită în timpul sarcinii, cu sau fără o boală autoimună diagnosticată. Acești copii, cu un astfel de diagnostic, prezintă disproteinemie congenitală și hipocalcemie ionică. Reechilibrarea metabolismului proteic al mamei în funcție de valorile EPS ante concepție, este profilaxia cea mai eficientă a poliartritei reumatoide juvenile. Pentru aceasta însă, EPS ar trebui să devină analiză de laborator de rutină. Deocamdată, în așteptarea timpului când va fi așa, atunci când femeile își propun să aibă o sarcină, dintre analizele „pregătitoare” n-ar trebui să lipsească EPS și Ca2+.